医保政策与收费说明
1 就医收费说明
南通市中医院为南通市医保定点三级甲等中医医院，执行南通市医保市级统筹政策。中医特色服务（针灸、推拿、中医外治、中药饮片/颗粒等）按南通市医保中医倾斜政策结算；门诊与住院费用按职工/居民医保待遇结算。以下口径据南通市医保局及海门区 2025 政策要点整理，以官方渠道当日发布为准。
医院执行按病种（DRG）付费等医保支付方式改革；具体自费项目与报销范围以医保审核处结算为准。中医适宜技术与中药制剂报销范围按当年目录执行。
2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 南通市（含崇川区）医保定点三级甲等中医医院；同时承担城乡居民医保定点职能 |
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| 职工医保门诊（南通市） | 普通门诊统筹：年度起付标准 800 元，最高支付限额 6000 元。报销比例（起付线以上、限额以内）：在职 一级及以下 75% / 二级 65% / 三级 60%；退休 一级及以下 80% / 二级 70% / 三级 65%。以官方渠道当日发布为准 |
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| 职工医保住院 | 住院起付线：三级 1000 元、二级 750 元、一级 500 元。报销比例（0–10 万元段）在职约 91%、退休约 95%（据南通市医保公开口径），具体分段比例以官方为准 |
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| 居民医保门诊 | 居民门诊统筹限基层（一级及以下）定点机构享受，报销比例约 50%、年限额约 800 元；“两病”专项用药年限额约 2000 元。以官方渠道当日发布为准 |
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| 居民医保住院 | 住院起付线三级约 800 元、一级约 500 元；报销比例成年居民三级约 70–71%、学生/未成年人约 94%（0–10 万元段），一级机构较三级高出 20 余个百分点。具体以官方为准 |
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| 省本级 / 异地 | 省内异地就医住院费用纳入就医地 DRG 付费管理；异地备案后直接结算。有转院单备案基金支付比例降低 10 个百分点，无转院单备案降低 20 个百分点（据南通市医保局答复） |
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医保报销比例、起付线、封顶线随年度与参保地政策动态调整，实际以南通市及参保地医保局官方发布为准。
3 异地就医备案
| 备案渠道 | 通过“江苏医保云”APP、国家医保服务平台 APP、参保地医保经办窗口或医院医保办协助办理异地就医备案 |
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| 备案类型与时效 | 异地长期居住、临时外出就医（转诊/自行外出）等类型，备案时效按参保地规定；长三角定点机构备案后直接刷卡结算 |
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| 未备案处理 | 未备案或不符合备案条件的异地就医报销比例下调（无转院单备案降低 20 个百分点），且需回参保地手工报销，建议务必提前备案 |
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4 大病医保适配
| 大病保险（职工） | 职工大病保险对个人负担超 1 万元部分分段补偿：10 万元以内报约 60%、20 万元以上报约 90%（据南通市公开口径），以官方为准 |
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| 大病保险（居民） | 居民大病保险随居民医保同步享受，对个人自付超起付线部分分段补偿，具体起付线与比例以官方当年公布为准 |
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| 门诊慢特病 | 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、血友病、重性精神病等纳入门慢门特管理；部分中医病种（如恶性肿瘤中医辅助治疗）按当年目录执行。具体病种与额度以医保局当年目录为准 |
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| 医疗救助 | 低保对象、重度残疾人等困难群体享受参保资助与医疗救助，具体救助标准按南通市医疗救助政策执行 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 持社保卡或电子医保凭证挂号/就诊/结算，符合目录费用实时报销，个人仅付自付部分 |
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| 异地备案 | 提前在参保地办理异地就医备案，备案后在本院直接刷卡/刷码结算，待遇按“就医地目录、参保地比例” |
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| 所需材料 | 身份证、医保卡/电子医保凭证；异地就医另需备案凭证；门慢门特需认定/备案材料 |
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| 自费项目告知 | 使用目录外耗材、药品、特需服务及部分中医特色疗法前，医师/医保审核处履行告知，患者签字确认后实施 |
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